Hälsodeklaration, v 2025, demo

Inför din kommande vårdkontakt önskar vi att du svarar på frågor som bland annat handlar om ditt hälsostatus. Frågorna behövs för att vi på bästa sätt ska kunna planera inför din vård och behandling.
Hälsodeklarationen är standardiserad och innehåller många frågor. Vissa frågor kan kännas onödiga eller inte relevanta men vi uppskattar att du tar god tid på dig och svarar på så många som möjligt. Formuläret kommer endast läsas av berörd vårdpersonal och dina svar kommer att följas upp i kontakt med vårdpersonal.

Formuläret är uppdelat i olika delar:
  1. Allmänna frågor om dig och din livssituation
  2. Frågor om ditt hälsotillstånd och tidigare kontakter med sjukvård
  3. Frågor om läkemedel och allergier
Allmänna frågor
Vem har fyllt i detta formulär?



Behöver du tolk vid kontakter med sjukvården?


Ange språk:
Ange din längd i centimeter
Ange din vikt i kilogram
Har vi ditt tillstånd att läsa din journal från andra vårdgivare, så att vi kan planera och genomföra din kommande vård på bästa sätt?


Vilket av följande påståenden passar bäst in på dig?





Vad begränsar din fysiska förmåga?



Behöver du daglig hjälp att ta på kläder, sköta hygien eller vid toalettbesök?


Är du gravid?




Vilken trimester?



Ammar du?



Hälsotillstånd
Har du, eller har du tidigare haft någon hjärtsjukdom?











Har du högt blodtryck och/eller blodtrycksbehandling?
Har du någon sjukdom i blodkärlen?






Har du haft någon blodpropp som krävt blodförtunnande behandling någon gång i livet?



Har du Astma, KOL, Emfysem eller någon annan lungsjukdom?




Har du varit sjuk med svår hosta senaste månaden?
Har du diabetes?




Har du någon njursjukdom?






Har du någon leversjukdom?





Har du någon muskelsjukdom eller neuromuskulär sjukdom?






Har du någon ledsjukdom eller reumatisk sjukdom?









Påverkar din reumatiska sjukdom eller ledsjukdom din gapförmåga


Påverkar din reumatiska sjukdom eller ledsjukdom din rörlighet i nacken
Har du någon sjukdom i din rygg eller nacke eller har genomgått en operation i ryggen eller nacken?












Har du haft en stroke?




Har du eller har du haft annan neurologisk sjukdom än stroke eller TIA?









Har du någon demenssjukdom?
Har du någon blod- eller blödningssjukdom?







Har du en hudsjukdom eller kroniska sår?





Har du problem med smärta dagligen eller nästan varje dag?


Har du några psykiska besvär, någon psykiatrisk sjukdom eller funktionsnedsättning?








Har du besvär av halsbränna med sura uppstötningar?



Är du svårstucken (det brukar vara svårt att ta blodprover eller sätta nål)?
Har du en central infart (t.ex. venport, CVK eller piccline)?
Har du lätt för att bli åksjuk?
Har du sömnapnésyndrom, snarkar du högljutt eller har du andningsuppehåll när du sover?








Har du sömnapnésyndrom, snarkar du högljutt eller har du andningsuppehåll när du sover?









Vänligen ta med ditt hjälpmedel till sjukhuset om du ska sova kvar efter operationen
Har du något av följande implantat i kroppen?


Har du blivit opererad eller strålbehandlad någon gång?


Vilka ingrepp har du gjort? Ange också gärna sjukhus och årtal för ingreppen.
Har du blivit sövd eller bedövad tidigare?



Har du haft problem i samband med att du har varit sövd eller bedövad?


Beskriv problemet så noggrant du kan samt vilket sjukhus och år det inträffade. Om du har journaler rörande problemet vill vi gärna ha en kopia.
Har du eller någon i din släkt någon av följande sjukdomar?



Vill du ha kontakt med narkospersonal innan din operation?





Har du det senaste halvåret besökt sjukvård eller tandvård utanför Norden?


Beskriv sökorsak och land
Är du bärare av multiresistent bakterie (t.ex. MRSA, ESBL eller VRE)?







Har du någon blodsmitta, även behandlad HIV?





Läkemedel och Allergier
Är du allergisk mot något läkemedel? Exempelvis antibiotika, lokalbedövningsmedel eller röntgenkontrast.


Beskriv läkemedel och reaktion
Är du allergisk mot något annat än läkemedel, exempelvis latex, plåster, eller födoämnen?


Beskriv mot vad du är allergisk och vilken reaktion du fått
Använder du någon form av läkemedel regelbundet? (Tabletter, inhalationer, prestationshöjande preparat, naturläkemedel, ögondroppar, m.m.)
Ange alla läkemedel du tar (inkl. sådant du inte fått förskrivet av sjukvården, såsom anabola steroider, läkemedelsklassade preparat och naturläkemedel). Vi behöver detta för att kunna anpassa din läkemedelsbehandling. Vi har sekretess gentemot polisen.


Lista alla läkemedel du använder, ett per rad, med namn, styrka och dosering. Exempel:
LäkemedelsnamnStyrkaDosering 
(+)
Använder du droger?


Övrigt